Tratamento de Deslocação Recorrente do Ombro
A articulação do ombro é a articulação mais móvel do corpo e permite que o braço se mova em várias direcções
Esta capacidade de movimento torna a articulação inerentemente instável e também leva a que o ombro seja a articulação do corpo que mais frequentemente se desloca.
A cabeça do úmero (osso da parte superior do braço) assenta na cavidade glenoidal, ou glenóide, uma extensão da escápula ou omoplata. Porque a cavidade glenoidal é tão superficial, outras estruturas dentro e em torno da articulação do ombro são necessárias para manter a sua estabilidade. No conjunto, o labrum (um anel fibroso de cartilagem) estende-se desde a cavidade glenoidal e fornece um receptáculo mais profundo para a cabeça do úmero. O tecido da cápsula que rodeia o conjunto ajuda igualmente a manter a estabilidade. Os músculos da Coifa dos Rotadores e os tendões que movimentam o ombro fornecem uma quantidade significativa de protecção para a articulação do ombro.
As luxações do ombro ocorrem quando a cabeça do úmero é retirada à força da cavidade glenoidal. O ombro pode ser deslocado em diferentes sentidos, e um ombro deslocado é descrito pela localização onde a cabeça do úmero termina após ter sido deslocado. Noventa por cento ou mais das deslocações de ombro são anteriores, o que significa que a cabeça do úmero moveu-se para uma posição em frente da articulação. Deslocações posteriores são aquelas em que a cabeça do úmero se deslocou para trás em direção ao ombro. Outros tipos raros de deslocações incluem luxatio erecta, um deslocamento inferior abaixo da articulação, e intratorácica, em que a cabeça do úmero fica presa entre as costelas.
Deslocações em pessoas mais jovens tendem a surgir a partir de um trauma e são frequentemente associadas com desportos ou quedas. Os pacientes mais velhos são propensos a deslocações por causa do enfraquecimento gradual dos ligamentos e cartilagens que suportam o ombro. Mesmo nestes casos, no entanto, ainda tem de ser aplicada uma força para a articulação do ombro, de forma a deslocá-lo.
Luxações anteriores ocorrem frequentemente quando o ombro está numa posição vulnerável. Um exemplo comum é quando o braço é mantido por cima da cabeça com o cotovelo dobrado, e é aplicada uma força que empurra o cotovelo para trás e alavanca a cabeça do úmero para fora da cavidade glenoidal. Este cenário pode ocorrer com o atirar de uma bola ou a bater numa bola de voleibol. Luxações anteriores podem também ocorrer em quedas sobre a mão estendida. Um deslocamento anterior envolve rotação externa do ombro, ou seja, o ombro gira para fora do corpo.
Deslocamentos posteriores são incomuns e frequentemente associados com lesões específicas, como relâmpagos, lesões eléctricas e convulsões. Ocasionalmente, este tipo de deslocação pode ocorrer com lesão mínima em idosos, e muitas vezes o diagnóstico escapa na primeira vez que o paciente se apresenta para a avaliação da dor no ombro.
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As deslocações causam dor. Quando o úmero é puxado para fora da cavidade, cartilagem, músculo e outros tecidos são esticados e rasgados. Deslocações de ombro provocam dor significativa, e o paciente muitas vezes, recusa-se a mover o braço em qualquer direcção. Os músculos em torno da articulação do ombro tendem a entrar em espasmo, tornando todos os movimentos muito dolorosos. Geralmente, com deslocações anteriores, o braço é ligeiramente afastado do corpo, e o paciente tenta aliviar a dor, suportando o peso do braço ferido com a outra mão. Muitas vezes, o ombro parece quadrado já que a cabeça do úmero foi movida para fora do seu lugar normal na glenóide. Por vezes, pode ser vista ou sentida uma protuberância em frente à articulação do ombro.
Tal como acontece com outras lesões ósseas, a dor pode provocar sintomas sistémicos de náuseas e vómitos, suores, tonturas e fraqueza. Estes sintomas surgem devido à estimulação do nervo pneumogástrico, que bloqueia a resposta de adrenalina no corpo. Ocasionalmente, isso pode levar o paciente a desfalecer ou desmaiar (síncope vasovagal).
Quando um paciente apresenta uma luxação no ombro, controlar a dor e recolocar a articulação são considerações preliminares. No entanto, é ainda importante para o prestador de cuidados de saúde para realizar um cuidadoso historial clínico para entender o mecanismo da lesão e as circunstâncias que o rodeiam. Além disso, informações sobre medicamentos, alergias, altura da última refeição, e historial médico anterior pode ser solicitado para se preparar a administração de um anestésico para ajudar a mudar, ou reduzir, a luxação do ombro. Será também importante saber se esta é a primeira luxação do ombro ou se a articulação foi previamente danificada.
A dor e o espasmo muscular acompanham articulações deslocadas, e uma luxação do ombro não é diferente. Quando a articulação é comprometida, os músculos que a rodeiam são esticados e entram em espasmo. O paciente irá experimentar uma dor significativa e frequentemente irá resistir ao menor movimento de qualquer parte do braço.
O exame físico do ombro começará pela inspecção de "quadratura", ou uma perda da aparência normal arredondada do ombro causada pelo músculo deltóide. Em pacientes mais magros, a cabeça do úmero pode ser palpada ou sentida em frente da articulação.
O prestador de cuidados de saúde pode examinar o suprimento sanguíneo e nervoso ao braço já que podem lesões ocorrer nas artérias e nervos quando o ombro é deslocado. O plexo braquial, a artéria axilar e nervo axilar estão localizados na axila e relativamente desprotegidos. Complicações da luxação do ombro podem incluir danos na artérias e nos nervos.
Radiografias simples podem ser realizadas para confirmar o diagnóstico de luxação do ombro e para ter certeza de que não há ossos partidos associados com a deslocação. Duas fracturas mais comuns são a deformidade Hill-Sachs, uma fractura de compressão da cabeça do úmero, e a lesão de Bankart, uma fractura em pedaços da glenóide. Embora possam estar presentes, não impedem a recolocação do ombro. Outras fracturas do úmero e escápula pode dificultar a recolocação do ombro.
Uma vez que o corpo é 3-D e os raios-X são 2-D, são necessário pelo menos dois raios-X para avaliar com precisão onde a cabeça do úmero de encontra em relação à glenóide. Visões extra de raios X permitem também avaliar melhor os ossos, e procurar fracturas.
Em determinadas circunstâncias (muitas vezes no campo de atletismo), se um prestador de cuidados de saúde está presente no momento da lesão, pode ser feita uma tentativa de reduzir ou recolocar o ombro imediatamente, sem efectuar raios-X. Usando a manipulação abaixo descritas, antes dos músculos entrarem em espasmo, é possível recolocar o ombro. Uma imagem do ombro ferido (raio-X ou ressonância magnética), pode então ser considerada num momento posterior.
O objectivo do tratamento inicial de um ombro deslocado é reduzir a deslocação e colocar a cabeça do úmero no seu lugar normal na glenóide. Há uma variedade de métodos que podem ser utilizados para alcançar este objectivo. A decisão de qual usar depende do paciente, da situação e da experiência do médico. Independentemente da técnica utilizada, o objectivo é ser-se capaz de reduzir eficazmente a deslocação com um mínimo necessário de anestesia. Na maioria das vezes, uma redução fechada é tentada e bem sucedida, isto é, sem incisão ou corte na articulação para ajudar na devolução dos ossos na sua posição normal. O termo "redução aberta" refere-se à realização de uma cirurgia para reparar a deslocação.
Em raras circunstâncias, o ombro não pode ser reduzido utilizando técnicas de redução fechada porque um tendão, ligamento, ou um pedaço de osso quebrado prende-se na articulação, impedindo a recolocação da cabeça do úmero na glenóide. Quando a redução fechada falhar, uma operação ou operação de redução aberta é considerada para o tratamento da luxação do ombro. Isto exige que o médico ortopedista trate o paciente na sala de cirurgia.
Dependendo da intensidade da dor presente e espasmo, pode ser necessária medicação para sedar e confortar o paciente, antes e durante o procedimento de redução.
Os pacientes que recebem medicação intravenosa precisam que os seus sinais vitais sejam monitorizados antes, durante e após a recolocação do ombro como se estivessem numa sala de cirurgia. Em algumas circunstâncias, por exemplo, um paciente com patologias pulmonares ou cardíacas, a presença de um anestesista ou enfermeiro anestesista pode ser apropriada durante o procedimento. Drogas intravenosas e relaxantes musculares são utilizados em combinação para aliviar a dor, relaxamento muscular, e ajudar a promover a amnésia dos acontecimentos. Analgésicos comuns utilizados incluem a morfina, hidromorfona (Dilaudid) e fentanil. Midazolam (Versed), diazepam (Valium), ou lorazepam (Ativan) podem ser usados como relaxantes musculares.
Anestésicos como quetamina ou propofol são também usados para sedar o paciente de forma a permitir a redução do ombro. Injecções intra-articulares de lidocaína na própria articulação do ombro podem ser usado como anestesia local.
Em determinadas situações, as luxações podem ser reduzidas imediatamente. Isto acontece especialmente na medicina desportiva, onde um prestador de cuidados de saúde pode reduzir a deslocação no local. Esta é uma alternativa de tratamento razoável, já que o prestador de cuidados de saúde é capaz de presenciar a lesão, examinar o paciente e chegar a um diagnóstico e, em seguida, reduzir a lesão antes que os músculos entrem em espasmo.
Muitos pacientes experienciam uma subluxação ou luxação parcial do ombro. Estes são pacientes que tiveram luxações anteriores e estão conscientes de que o seu ombro se deslocou novamente e, em seguida, reduziu espontaneamente. Podem optar por não procurar atendimento de urgência, mas esta situação não deve ser ignorada. Uma vez que um ombro se desloca torna-se instável e mais propenso a futuras deslocações e ferimentos.
A deslocação do ombro pode ser complicada por fracturas dos ossos que compõem a articulação do ombro. Até 25% dos pacientes terão uma fractura associada. Não estão incluídos nestes números a deformidade Hill-Sachs, que pode ocorrer em até 75% das deslocações anteriores do ombro.
A lesão do nervo é uma potencial complicação. Na maioria das vezes, o nervo axilar circunflexo pode lesionar-se. O primeiro sinal de lesão é dormência numa pequena área no lado de fora da parte superior do braço. Este nervo recupera muitas vezes espontaneamente em algumas semanas, mas é uma complicação importante para o prestador de cuidados de saúde já que danos no nervo podem causar fraqueza do músculo deltóide que ajuda a mover o ombro.
Lesões da Coifa dos Rotadores são geralmente observadas em pacientes mais velhos. O diagnóstico pode ser difícil de obter, inicialmente, e muitas vezes é feito em visitas de acompanhamento com o prestador de cuidados de saúde.
Complicações raras de luxação do ombro incluem ruptura de artéria axilar, a principal artéria que fornece sangue ao braço e lesão do plexo braquial, no qual o feixe de nervos que liga os nervos do braço para a medula espinhal é danificada. Ambas estas estruturas estão localizadas na axila e são potencialmente danificadas pela deslocação inicial ou por tentativas para reduzir a mesma.